结核性肛瘘是由结核分枝杆菌感染引起的肛周特异性慢性感染性疾病，在肛瘘人群中占比约2%～5%。因其起病隐匿、临床表现缺乏典型急性炎症征象，极易与普通化脓性肛瘘、克罗恩病肛瘘等疾病相混淆，常导致误诊误治、术后创面迁延不愈及反复复发。
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引言
结核是我国重点防控的慢性传染病之一，尽管整体防控水平持续提升，但肺外结核仍占较高比例，其中消化道及肛周结核因部位隐匿、症状不典型，漏诊与误诊率居高不下。结核性肛瘘作为常见的肺外结核类型，多继发于全身结核播散，亦可原发于肛周局部感染，临床以慢性、低毒性、难治性肛周瘘管为主要表现[1-3]。
图（1）：结核杆菌↑↑↑
本文结合国内外研究进展，系统阐述结核性肛瘘的发病机制、临床特征、诊断流程、鉴别要点及综合治疗策略，以期为临床实践提供更为规范、系统的参考依据。
1 流行病学与发病机制
1.1 流行病学特征
在全球结核病高负担地区，肛周结核占肛瘘总数的2%～5%，在免疫功能异常、营养状况较差、合并糖尿病或长期使用激素人群中发病率更高[1,6]。由于部分患者缺乏典型全身结核症状，加之病原学检出率有限，实际发病率可能被低估。
1.2 发病机制
结核性肛瘘以继发性感染为主，多由肺结核、肠结核等病灶经血行、淋巴或局部直接蔓延至肛周软组织[2,7]。结核分枝杆菌在局部形成慢性肉芽肿性炎症，逐渐发展为结核性脓肿，破溃或切开引流后形成经久不愈的特异性瘘管。原发性肛周结核相对少见，多因结核分枝杆菌经肛管黏膜破损处直接侵入所致，常无明确全身结核病灶[8]。
其病理核心为慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，局部组织破坏与修复失衡，表现为瘘管走行复杂、肉芽组织苍白老化、皮下潜行空腔形成，与急性化脓性感染以中性粒细胞浸润为主的病理过程存在显著差异[9-10]。
2 临床表现
2.1 局部临床表现
结核性肛瘘局部体征具有高度特征性，可概括为：慢性病程、低毒炎症、多外口分布、凹陷性边缘、稀薄脓性分泌物、苍白肉芽组织、皮下空腔形成、复杂瘘管走行。
2.1.1 外口形态
外口多为多发，分布弥散，常远离肛缘，可不遵循Goodsall规律。外口边缘多呈凹陷潜行性，外观呈“缸口状”，周围无明显红肿硬结，部分可见皮肤缺损或瘢痕化改变，与普通肛瘘隆起硬结性外口明显不同[5,11]。
2.1.2 分泌物性状
分泌物多为稀薄淡黄色米泔水样，量多少不一，可伴干酪样坏死组织，一般无明显臭味。局部红肿热痛等急性炎症表现轻微，呈典型慢性低毒性感染过程[12-13]。
2.1.3 瘘管与肉芽组织特征
瘘管走行复杂、分支较多，以高位或复杂性肛瘘多见。瘘管内壁肉芽组织苍白水肿、生机较差，伴不同程度纤维化。部分患者皮下组织可见潜行空腔，触诊空虚感明显，肛周皮肤可因慢性炎症出现色素沉着[10,14]。内口多宽大、边缘不规整，组织破坏较显著。
2.2 全身临床表现
部分患者可出现典型结核中毒症状，包括午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、体重下降等。合并活动性肺结核者可伴咳嗽、咯血、胸闷等呼吸道症状。
值得注意的是，相当比例患者无明显全身症状，胸部影像学、血沉、PPD试验等检查亦可无显著异常，仅以肛周难治性瘘管为唯一表现，极易造成漏诊[4,15]。因此，局部临床表现对诊断的提示意义往往优于全身症状。
3 诊断与评估
结核性肛瘘诊断强调局部体征＋病原学/病理学＋影像学的综合判断，提倡尽早开展精准检测，避免过度依赖经验判断。
3.1 临床评估
详细询问结核病史、密切接触史、基础疾病史及免疫状态。对病程＞3个月、反复复发、术后创面长期不愈的复杂性肛瘘，应常规将结核性肛瘘纳入鉴别诊断[16]。
3.2 病理学检查
瘘管壁组织活检可见结核结节、朗格汉斯巨细胞、干酪样坏死等特征性病理改变，为确诊的重要依据[9,17]。对于病理表现不典型者，需结合分子检测进一步鉴别。
3.3 病原学与分子诊断
抗酸染色、结核分枝杆菌培养等传统方法阳性率偏低，临床应用受限。近年来PCR、GeneXpert MTB/RIF等分子检测技术显著提高了检出敏感性，脓液标本检出率高于组织标本，可同时快速判断利福平耐药，对指导治疗具有重要价值[6,18]。
3.4 影像学评估
肛周MRI是评估瘘管走行、分支、内口位置及肛周软组织受累范围的首选方法，可清晰显示皮下空腔、纤维化及脓肿范围，为手术方案制定提供关键依据[19-20]。胸部CT或胸片有助于排查活动性肺结核及纵隔淋巴结结核。
3.5 免疫学检测
PPD试验、T-SPOT.TB可作为辅助筛查手段，阳性提示结核感染可能，但无法区分活动性与潜伏性感染，且存在卡介苗接种干扰可能，需结合临床综合判断[21]。
3.6 诊断性治疗
对于临床高度怀疑结核，但病理及病原学均无法获得阳性证据，且常规外科治疗后创面持续不愈者，可在多学科协作评估后行诊断性抗结核治疗。若治疗4～6周后创面明显改善并逐步愈合，可支持结核性肛瘘的临床诊断[15,22]。
4 鉴别诊断
结核性肛瘘需与以下疾病进行鉴别，主要区别要点见表1。
表1 结核性肛瘘、普通化脓性肛瘘与克罗恩病肛瘘的鉴别要点
5 治疗原则与策略
结核性肛瘘治疗核心为全身抗结核治疗为基础，外科手术为辅助的综合模式，单纯手术而未规范抗结核治疗极易导致复发。
5.1 抗结核药物治疗
遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，参考国内外结核病防治指南，初治患者常用方案为2HRZE/4HR：
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，疗程2个月；
巩固期：异烟肼、利福平，疗程4个月[23-24]。
治疗期间应监测肝功能、视力、尿酸等指标，根据不良反应及耐药情况及时调整方案。
5.2 外科手术治疗
手术时机建议选择在规范抗结核治疗1个月左右、全身及局部炎症得到有效控制后进行[22,25]。手术以通畅引流、清除结核病灶、简化瘘管、保护肛门功能为原则，术式可选择瘘管切开术、挂线术、病灶清创术等，避免过度切除括约肌导致肛门功能损伤。
5.3 预后与随访
经规范抗结核联合恰当外科治疗，结核性肛瘘愈合率与普通肛瘘无显著差异。若抗结核疗程不足、用药不规律或手术引流不充分，易出现创面迁延不愈或反复复发[6,18]。治疗结束后建议定期随访，观察创面愈合情况及有无全身结核活动迹象。
6 结语
结核性肛瘘临床表现隐匿、特征鲜明，可高度概括为：慢性、低毒、多外口、凹陷缘、稀脓液、白肉芽、空皮下、复杂管。对于病程迁延、反复发作、术后创面不愈、瘘管走行复杂且不符合典型化脓性感染表现的患者，无论有无全身结核症状，均应高度警惕本病可能。
临床应建立“局部体征＋病理＋分子病原学＋影像学”的综合诊断思路，尽早完善组织活检、结核分子检测及肛周MRI评估，规范实施“全身抗结核＋外科干预”的联合治疗模式，以提高早期诊断率、降低复发率、改善患者远期预后。
参考文献
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《岭南肛肠学院风采》↓↓↓
图①：岭南肛肠学院高级研修班
第1期学员合影↑↑↑
图②：岭南肛肠学院高级研修班
第2期学员合影↑↑↑
图③：岭南肛肠学院高级研修班
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图④：岭南肛肠学院高级研修班
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图⑤：岭南肛肠学院高级研修班
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图⑥：岭南肛肠学院高级研修班
第6期学员合影↑↑↑
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